学生基本信息

姓名

性别

民族

出生年月

健康状况

身份证号

家庭人口（含共同生活并履行赡养义务的祖辈）

家庭人口中在校学生人数（不含本人）

学校名称

年级

专业（或班级）

入学前户籍所在县（市、区）

 省（区/市）     市(地/州/盟)      县（市/区/旗）

本人联系电话

家长联系电话

家庭基本信息

现家庭居住地址及邮编

姓名

年龄

称谓

工作（学习）单位

职业

年收入（元）

健康状况

影响家庭经济状况有关信息

家庭人均年收入低

?是，?否    是，家庭人均年收入        元

家庭遭受自然灾害情况

?是，?否    是，情况描述：

家庭遭受突发意外事件

?是，?否    是，情况描述：

建档立卡户或低保家庭

建档立卡户：?是，?否   低保家庭： ?是，?否

残疾或特困救助供养学生

残疾学生：?是，?否     残疾人子女：?是，?否

特困救助供养学生：?是，?否

享受国家定期抚恤补助的优抚对象子女或因公牺牲警察子女

享受国家定期抚恤补助的优抚对象子女：?是，?否  

因公牺牲警察子女：?是，?否

孤儿或困境儿童

孤儿：?是，?否    困境儿童：?是，?否  

特困职工家庭或单亲家庭

特困职工家庭：?是，?否    

单亲家庭：?是，?否，是，?父母一方去世，?父母离异

其他情况

本人（或监护人）承诺上述提供的资料真实、有效。并向学校申请家庭经济困难学生认定。如有失信行为，愿意按《江苏省自然人失信惩戒办法（试行）》的有关规定，接受惩戒。

本人（或监护人）签字               年   月   日

系统核实信息

系统核实

?建档立卡贫困家庭   ?低保家庭    ?低保边缘家庭   ?残疾学生

?孤儿     ?特困救助供养

学校审核意见

学校资助管理部门审核意见

困难认定审核意见：

经审查，本学年该同学?符合；?不符合家庭经济困难学生认定条件；认定困难等级为：?特别困难；?比较困难；?一般困难。

      部门领导签字                

年   月   日  

学校复核意见

资助申请复核意见：

经校领导小组复核，?同意?不同意该同学获：?学前政府资助，?义务教育阶段政府资助， ?普通高中学杂费减免和国家助学金，?中职国家助学金。

资助金额：减免费用     元，助学金（生活补助）   元

                  单位公章                

年   月   日

注：1.本表供家庭经济困难学生申请国家教育资助时用，请如实填写。2. 下列情况可附相关证明材料：①建档立卡贫困家庭子女、最低生活保障家庭子女、特困供养人员、孤儿、困境儿童、享受国家定期抚恤补助的优抚对象子女、因公牺牲警察子女、残疾人及残疾人子女、特困职工家庭子女等；②属于各级资助中心比对下发的特殊困难类型名单中的学生无需提供证明材料。